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國家醫保局曝光,耗材進銷違規內幕!
來源: | 作者:健澤小高 | 發布時間: 15天前 | 51 次瀏覽 | 分享到:

圖 | 拍信創意

來源 | 賽柏藍器械

撰文 | 以南


隨著體制改革的不斷落地,帶金銷售變得更為隱蔽。傳統的碎片化管理模式已無法滿足監管需求,醫療監管開始走向全周期全流程模式,在數據牽引下,一切變得有跡可循。


01
國家醫保局曝光10家醫院:重復收費、過度檢查、串換診療項目…


11月11日,國家醫保局曝光10起定點醫療機構違法違規的典型案例,涉及重復收費、超標準收費、分解項目收費、超醫保限定支付范圍結算、串換診療項目和藥品耗材進銷存不符等違法違規行為。

國家醫保局披露,2022年4月,天津市醫療保障局在對醫療機構醫保基金使用專項檢查中發現,天津安捷醫院有限公司涉嫌違規使用醫保基金。

執法人員通過天津醫保實時監控系統查詢該院醫保結算信息并對數據進行分析、現場檢查、約談相關人員、查閱資料等方式調查核實,發現該院存在重復收費、串換診療項目、將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算等違法違規行為,涉及違法違規使用醫保基金511596.55元。

2021年10月,江蘇省揚州市醫療保障局在開展對三級醫療機構違法違規收費檢查中發現,江蘇省揚州五臺山醫院涉嫌違規使用醫保基金。經核實,該院存在重復收費、超標準收費、分解項目收費、無醫囑收費、串換診療項目、超醫保限定支付范圍結算、藥品耗材進銷存不符等違規行為,涉及違規使用醫保基金2356896.16元。

2021年6月,安徽省六安市霍山縣醫療保障局在定點醫療機構違法違規行為專項治理現場檢查中發現,霍山縣醫院涉嫌違規使用醫保基金。經核實,該院存在不合理用藥、不合理收費、不合理檢查治療、低標準住院等醫保違規行為,涉及違規費用1530344.06元。

2022年6月,江西省撫州市黎川縣醫療保障局對黎川縣人民醫院醫保基金使用情況開展日常核查。執法人員通過抽調該院住院病歷、費用明細及上病房查房、核查化驗收費情況等方式,發現黎川縣人民醫院存在重復收費、串換收費、低價項目高套收費和掛床住院等問題,涉及違規使用醫保基金1100003.29元。

2021年5月,海南省海口市醫療保障局在醫保基金使用日常監督中發現,海口市婦幼保健院在2020年6月至2021年4月期間涉嫌違規使用醫保基金。經核實,該院存在違規收取低值醫療耗材費、虛計費用、過度開展診療項目、重復收費、分解收費等問題,涉及違規金額共計2178461.50元。

02
稽查風暴來襲,涉及“產銷用”各環節


兩票制、帶量采購實行后,帶金銷售空間急劇壓縮,灰色地帶從流通環節轉移至生產環節,為揪出隱秘利益鏈條,藥械領域監管正在走向全鏈條化、全流程化。

今年6月,國家醫保局、工信部、財政部等九部委聯合印發《2022年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點》。其中特別指出,要嚴厲打擊醫藥購銷領域非法利益鏈條,“產銷用”各環節共同發力打擊違法行為。

近期,多地公布醫藥領域相關督查通知,針對藥械領域“產銷用”等多環節進行進行徹查。

日前,上海市衛生健康委員會、財政局等十部門聯合發布《關于印發上海市2022年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》。

文件提出,將以有效線索、重點專案作為切入點,精準打擊篡改腫瘤患者基因檢測結果、串換高值醫用耗材、血液透析騙取醫保基金以及醫保卡違規兌付現金等違法違規行為。

此外,上海將對“產銷用”各環節共同發力打擊違法行為。生產環節,嚴懲前置套取資金行為。加大對生產環節的財務監管力度,防范將“回扣”資金的套取從流通環節轉移至生產環節,嚴厲打擊套取資金用于藥品耗材設備回扣、商業賄賂行為。

流通環節嚴懲套取資金行為,重點聚焦醫藥企業使用票據套取資金,虛構業務事項套取資金,利用醫藥推廣公司空設、虛設活動等違規套取資金,賬簿設置不規范,將套取資金用于“帶金銷售”、商業賄賂的違法違規行為。

兩票制實行后,部分企業出現的以“高開”模式躲避監管、抬高購銷價格行為,成為監督機構重點督查對象。

上海市文件提出,按照國務院有關要求,嚴格限制醫療機構備案采購、議價采購適用情形,規范采購行為,嚴禁公立醫療機構違規線下采購,防范醫療機構與醫藥企業合謀提高掛網價格。

不久前,安徽省衛健委發布《關于印發安徽省醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄管理辦法的通知》,指出將對一次列入安徽省商業賄賂不良記錄和五年內二次及以上列入其他省(區、市)商業賄賂不良記錄的醫藥生產經營企業及其代理人,全省醫療衛生機構在不良記錄名單公布后2年內不得以任何名義、任何形式購入其藥品、醫用耗材和醫用設備,原簽訂的購銷合同終止。

“黑名單”制度下,一旦被列入不良記錄,企業在市場準入、資質資格、帶量采購等環節都將受到限制,違規違法成本在不斷升級。


02
大數據牽頭,智能監管時代來臨


我國醫療器械產業發展速度迅猛,監管體量和難度不斷升級。但醫療系統監管隊伍數量有限,傳統監管方式與當下需求量并不匹配。在大數據、人工智能參與下,醫療系統監管開始從模糊治理向精準治理轉變。

11月9日,國家衛健委、國家中醫藥局、國家疾控局聯合發布《“十四五”全民健康信息化規劃》。

其中提到,構建以“雙隨機、一公開”監管和“互聯網+監管”為基本手段,重點監管為補充,信用監管和在線監管為基礎的新型監管機制。

依托全民健康信息平臺,全面匯聚衛生健康監督、食品安全監管等多層級、多領域、多渠道、多形態的監管數據和關聯數據,實現行政審批、行政處罰、監測評估信息互聯互通和實時共享。開展線上線下一體化醫療行為監管,確保醫療質量和醫療安全。

加強對互聯網平臺和企業數據行為的監管,運用大數據、人工智能等新一代信息技術實施風險分析和識別,完善個人信息保護,防止數據壟斷和商業濫用。以數字化轉型打造“數智衛監”,實現風險可預警、數據可分析、監管可聯動,提升事中事后監管規范化、精準化和智能化水平。

數字化監管成效正多地逐漸顯現。

此次醫保局曝光案例中,天津安捷醫院有限公司涉嫌違規使用醫保基金行為,就是執法人員通過天津醫保實時監控系統查詢該院醫保結算信息并對數據進行分析、現場檢查等方式調查核實發現的。

在醫學技術壁壘的“保護”之下,一些藥械購銷違規行為手段隱蔽、甄別困難,但在數據分析下,一些隱秘的情況就可以被大數據感知,進而為甄別提供依據。

此前,江蘇省借助大數據分析、智能監管手段開展精準監督,建成投運的醫用耗材陽光采購和綜合監管平臺接入全省2669家公立醫院數據,并嵌入紀委監委監督模塊,將傳統的“查部門、查臺賬”升級為“從數據中查事查人”。

自5月起開始的2022年度醫保基金飛行檢查仍在全國進行,此次行動中,“智慧監管”手段成為“殺手锏”之一,面對強大的數據分析,以往難以甄別的隱藏手法也將被一一揪出。

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